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アメリカの医療事情

アメリカに住んでいて、私が一番気をつけたいことの一つが健康です。なぜかというと、私の経験からするとアメリカの医療システムは本当にめちゃくちゃだから。大きな病気をして、それにかかった治療費のために自己破産したという話もめずらしいことではありません。

以前新聞で、ご主人の治療費のために、家を抵当に入れて2つ目のローンを組んだという夫婦の話も読んだことがあります。これほどひどくはないけど、この国の医療システムは本当にひどいということを実感する出来事が、またしても先日ありました。

その前に、アメリカの医療保険について簡単に説明すると、アメリカには日本のような国民健康保険はなく、いわゆる任意の健康保険になります。フルタイムで仕事をしていると、大抵は会社が決めた保険会社のプランに加入することになると思います。もしくは、配偶者が会社を通して持っている保険に加入するとかですよね、きっと。

そして、お医者さんに行かなければならない時は、自分が加入している保険のネットワークに入っているお医者さんに診てもらいます。その時は、copayと言って診察の当日に決まった額のお金を払って、後は全て保険でカバーされます。

例えば、私の保険だと普通のいわゆる内科医に診てもらった場合20ドル、胃腸科、循環器科、産婦人科などの専門医に診てもらった場合30ドル、診察の時に払います。

ネットワーク外のお医者さんに診てもらうことも可能ですが、そうするとネットワーク内のお医者さんに比べて保険でカバーされる額が低くなり、ひいては自分の負担額が大きくなります。

6月の末に、去年診てもらったアレルギー専門のドクターに「去年ドクターに処方してもらった花粉症の薬をまた処方してほしいのですが。」と言ってアポを取りました。

うちの会社は今年になって保険会社を変えたので、まずその保険会社のウェブサイトでこのドクターがネットワークに加入していることを確認、さらにアポを取るためにこのドクターのオフィスに電話をした時にもそのことを確認しました。

これで準備万端、私の負担額は30ドルで済むはずです。

診察の当日、新しい保険会社のIDカードを受付で出して、copayの30ドルを払って診察室へ。看護婦さんが熱や血圧を測った後、別室に連れていかれ、なぜかわからないけど簡単な肺活量の検査。そして先生が来て診察、と言っても先生と軽く話して、処方箋もらって終わり。

帰りにその処方箋を持って薬局へ行き、無事に薬を手に入れておしまい。薬自体は3ドルもしないものです。それを無事に入手して、今年も無事に花粉シーズンを切り抜けました。

そして、それから一月ほどたった頃、私の保険会社からExplanation of Benefits、略してEOBと呼ばれる、診察にかかった医療費の明細書が送られてきました。それをよく見てみると、copayの30ドル以外に、「ドクターにあと27.92ドル、もしかしたら払わなきゃいけないかも。」というような文が書いてありました。

でも、私はちゃんと自分の保険会社のネットワークに入っているお医者さんに行ったし、しかも処方箋をもらいに行っただけで、診察の当日にちゃんとcopayの30ドルは払ってきたし。これ以上何を払えというんだ?と思いました。

しかも、「もしかしたら払わなきゃいけないかも。」なんてあいまいな文が書いてあったりするのも、こういう事務処理がいいかげんなことの多いアメリカならでは。なので、どうせまた何かのミスだろうと思ってたんです。

そしたら、何と本当にドクターのオフィスから27.92ドルの請求書が届くではありませんか!

こんなことがあったのも今まで1度や2度じゃなく、最初は複雑に見えた医療費の請求書も、最近ではちゃんと読めるようになってきたのでよく見てみると、ただドクターに診察してもらったというだけであと16ドル、それから肺活量の検査にあと11.92ドルと請求されていました。

何でネットワーク内のドクターによる診察がcopayで全部カバーされないのか、しかも私が頼んでいない肺活量のテストの分まで請求されている。これには納得がいかなかったので、早速ドクターのオフィスに電話してみました。

私:「このドクターが私の保険のネットワークに入っているということは、あなたの病院の受付の人から確認しました。それに、この肺活量のテストは私が頼んだわけではありません。私は電話でアポを取った時も、診察の当日も薬の処方箋をもらいに来ただけだということをはっきり言ったはずです。肺活量のテストはそっちが勝手にやらせたことでしょ?」

オフィスの人:「それがこのドクターの診察のやり方なんです。ドクターはあのテストをせずに、この薬の処方箋は出しません。」

私:「だからといって、患者の保険で100%カバーされているかどうかわからないテストを、その事実を患者に知らせることなくやっていいんですか?」

オフィスの人:「それは、えーと、ごにょごにょごにょ・・・・・・。」

私:「しかも、このドクターの診察自体がどうしてcopayでカバーされないんですか?」

オフィスの人:「この請求書は、あなたの保険会社があなたに出せと言ってるだけです。私たちの意志ではありません。」

結局最後の方は埒があかなかったので、次に保険会社に電話しました。

私:「こういう請求書が来てるので、このドクターのオフィスに電話したら、あなたがたからこういう請求を出すようにって言われたって言うんだけど、このドクターはあなたの会社のネットワークに入ってるのに、どうしてこういう請求が私に来るのかわからないのですが?」

保険会社:「えーっと、これは私の上司とちょっと話してみます。しばらくお待ち下さいね。」

しばらく保留にされた後、

保険会社:「お待たせしました。はい、これはうちで全部支払います。ドクターの方にうちから小切手を送っておきますね!」

なら、最初からちゃんとそうやってよ~!!!って感じでしたね。実際はもっと色んなやりとりがあったので、この電話をかけるのに1時間以上も勤務中に無駄な時間を過ごしてしまいました。(注:私が仕事を終える時間帯や週末は、どちらのオフィスも空いていないので、勤務時間中に電話をするしかなかったんですよね。)忙しいのに・・・・。

今回は簡単な手違い(?)で済んだからよかったけど、これが手術とかだったらどうなるのかなって、いつも思います。たとえ執刀医が自分の保険会社のネットワークに入っていても、この点滴は?麻酔は?術後の痛み止めの薬や入院費は?ちゃんと全部保険でカバーされるのか?なんて、いちいち確認しなきゃいけないんでしょうか・・・。

あとこれだけじゃなくて、この国では医療費がどう計算されているかも私には大きな疑問です。例えば、先日全部の歯のディープクリーニングと軽い虫歯を1本治したのですが、それ全部の治療費に200ドルちょっとかかりました。これは保険が適用された後の金額です。

一方で、私は年に一度日本に帰る度に、胃カメラの検査をするようにしています。日本ではもう健康保険を持っていないので全額負担なのですが、その時に私が払うのは1万5千円ちょっと。全額負担の胃の内視鏡検査より高い保険適用後の歯の治療代って一体・・・・?と思いました。毎月、結構な保険料を払ってるんですけどね・・・・。

たまにアメリカ人とこの国の医療制度について話をする度に、「この国の医療システムって、ほんと私には大きなミステリーだよ。」と私が言うと、十中八九、「僕(私)にもだよ~。」という答えが返ってきます。

最近では、保険会社からEOBが届くたびにドキドキしてしまいます。この国で病気にだけはなりたくない・・・・。本気でそう思います。

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COMMENTS

No title

こんばんわ。

確かにアメリカの医療保険はひどいです。高いですし。

仕事もルーチン化されてて、指摘がないと永遠に請求されるという・・・・

僕も会社の保険(ブルークロス)に入っていますが、ここまでひどくないけど何度かトラブルがありました。

本当、時間の無駄ですよね・・・


Muraseさんへ

こんにちは、Muraseさん。

仕事がルーチン化、確かにそうですね。だから、今回みたいなことがあっても、病院側にも保険会社側にも「あれ、おかしいな。」と思う人もいない。数字を打ち込んでみて足りない分があったら、後は患者が支払わなければいけない分という風に自動的に決められてしまい、請求書を送りつける。

最近では日本の医療体制も崩壊に向かっているとは聞くものの、アメリカに比べたらまだ全然ましだと思います。

No title

Sakulanboと申します。
いつも読み逃げしていたのですが、保険会社とのトラブル、タイムリーな話題なので...
ここ半年くらい、保険会社の計算書と医療機関からの計算書の金額が合わなくって、150ドルくらい支払うようにって言われてたのをずっとほっといたのです。「もうこれ以上支払わないと以後診療は受けられません」という最後通知をつきつけられて、仕方なく保険会社に連絡をとりました。どうも、連絡ミスということですみそうなのですが、処理に半月はかかるとか。アメリカの医療制度、ほんとうになんとかしてほしいですよね。

Sakulanboさんへ

Sakulanboさん、はじめまして。コメントありがとうございます。私もSakulanboさんのブログ、いつも読み逃げしています ^_^;

明らかに医療機関側のミスなのに、こちらから何らかのアクションを取るまではむこうはそう思わないんですよね。一度数字がはじき出されたら、それでおしまい、みたいな・・・。私は以前、約700ドルの請求書を受け取って、倒れそうになったこともあります -_-

明らかに何かのミスだろうとわかってはいても、大きい額の請求書を受け取るのって、心臓に良くないですよね。

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